初めての方へ

初めて当院にかかられるあなた様へ

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当院では初めて診察を受けられる方には、現在の病状や既往歴(持病がある、かつて大きな病気を持っていた)などを把握するために、問診票を記入して頂いております。

 

当院でお待ちになる時間を少しでも短縮出来るよう、ご自宅で問診票を記入して頂けるサービスを開始しましたので、もしよろしければご利用下さい。

 

問診票のダウンロードはこちらです。

ダウンロード
問診票PDFファイル.pdf
PDFファイル 54.2 KB

ご利用の流れ

1.問診票をダウンロードする

2.A4サイズで印刷する

3.必要箇所を記入する(お名前・ご住所・電話番号以外のご記入が難しい箇所は未記入で構いません)

 

問診票はお分かりになる範囲でご記入頂ければと思います。

当日は保険証をご持参ください。

当院は完全予約制です

基本的に当院では「完全予約制」を導入しておりますが、その日のご予約状況において当日診療も致しますので、

まずはご遠慮なく、03-5778-9960 までご連絡下さい。